Das patentierende Foramen ovale (PFO) ist ein embryonaler Defekt, der mit einem erhöhten Risiko für einen ischämischen Schlaganfall verbunden ist.1 Der Verschluss des PFO in Kombination mit einer langfristigen Thrombozytenaggregationshemmung wird empfohlen, um bei ausgewählten Patient:Innen einen erneuten Schlaganfall zu verhindern.2
Wenn Ihr Patient:in einen ischämischen Schlaganfall unbekannter Ursache erlitten hat und bei ihm auch ein PFO diagnostiziert wurde, ist es wichtig, mit ihm über die Vorteile und Risiken der verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten zu sprechen, um das Risiko eines erneuten Schlaganfalls zu verringern.
Zu den Optionen, die dazu beitragen können, einen erneuten Schlaganfall bei Patienten:Innen mit einem PFO-assoziierten Schlaganfall zu verhindern, gehören der Verschluss des PFO durch ein PFO Okkludersystem,, eine medikamentöse Therapie mit antithrombotischen Wirkstoffen und in seltenen Fällen ein chirurgischer Ansatz.
PFO-VERSCHLUSS
Der Verschluss eines PFO kann paradoxen Embolien vorbeugen, indem er verhindert, dass ein venöser Thrombus das PFO passiert, und so das Risiko eines erneuten Schlaganfalls verringert. Die jüngsten randomisierten, kontrollierten Studien deuten darauf hin, dass der PFO-Verschluss bei ausgewählten Patienten:Innen, die einen PFO-assoziierten Schlaganfall erlitten haben, das Risiko eines erneuten Schlaganfalls wirksam verringert.
Bei Patienten:Innen, die <60 Jahre alt sind, ein PFO haben und einen ischämischen Schlaganfall erlitten haben, kann ein PFO-Verschluss gerechtfertigt sein. Entscheidend für die Entscheidung, ob ein Patient von einem PFO-Verschluss profitieren kann, ist, dass eine umfassende Schlaganfalluntersuchung durchgeführt wird, die zu dem Schluss kommt, dass keine andere Ursache für den Schlaganfall gefunden werden kann, und dass die Untersuchung darauf hindeutet, dass die Embolie durch das PFO verursacht wurde.
Der PFO-Verschluss ist ein minimalinvasives, kathetergestütztes Verfahren. Unter Röntgendurchleuchtung und intrakardialer Echokardiographie wird ein Katheter bis ins Herz vorgeschoben um dort den Defekt zu verschließen.
GEMEINSAME ENTSCHEIDUNGSFINDUNG
Neurologen und Kardiologen sollten mit dem Patienten das Verfahren zum PFO-Verschluss, einschließlich der Vorteile, Risiken und alternativen Behandlungsmöglichkeiten, besprechen. Der Patient sollte den unmittelbaren und langfristigen potenziellen Nutzen und die Risiken der Behandlungsoptionen verstehen, um eine optimale Entscheidung treffen zu können.
ÜBERWACHUNG AUF VORHOFFLIMMERN VOR DEM VERSCHLUSS DES FORAMEN OVALE NACH EINEM KRYPTOGENEN SCHLAGANFALL
Bei Patienten, die einen Schlaganfall erlitten haben, der möglicherweise mit einem PFO assoziiert ist, ist ein Screening auf Vorhofflimmern (VHF) wichtig. Da es keine klaren und spezifischen Leitlinien zur optimalen Überwachungsmodalität und -dauer gibt, hat sich ein Expertengremium zum Ziel gesetzt, einen einfachen und personalisierten Ansatz zur VHF-Erkennung bei diesen Patienten zu entwickeln.
Der neue Rahmen bietet:
- Spezifische Überwachungszeiträume und -modalitäten, die Patienten mit unterschiedlichem Alter und anderen Vorhofflimmer-Risikofaktoren berücksichtigen
- Die Überwachung von Vorhofflimmern reicht je nach Patient von 72 Stunden mit einem Holter-Monitor bis zu 3 Monaten mit einem implantierbaren Herzmonitor (ICM)
Die Überwachungsdauer kann bei Vorliegen von Hochrisiko-PFO-Merkmalen (z. B. großer Shunt und/oder ASA) verkürzt werden.
MEDIZINISCHE BEHANDLUNG
ALLGEMEINE MASSNAHMEN
Patienten mit PFO, die einen ischämischen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) erleiden und bei denen das PFO nicht verschlossen wurde, sollten mit mit einer antithrombotischen Therapie behandelt werden. Weitere Maßnahmen sind die Änderung des Lebensstils (Ernährung und Bewegung), Blutdrucksenkung und Anpassung der Statine (falls angezeigt).
ANTITHROMBOTISCHE THERAPIE
Für die meisten Patienten mit einem embolischen Schlaganfall unbekannter Ursache und einem PFO, bei denen der Defekt nicht verschlossen wurde, wird eine antithrombotische Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern empfohlen.10
Eine weitere antithrombotische Option ist die Antikoagulation. Jüngste Studien, die eine Antikoagulationstherapie bei Patienten mit einem Embolie-Schlaganfall unbekannter Ursache (ESUS) untersuchten, waren jedoch negativ.10 Eine Antikoagulation ist bei den meisten Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall unbekannter Ursache und einem PFO indiziert, die Hinweise auf eine akute tiefe Venenthrombose (TVT), eine Lungenembolie, eine andere venöse Thromboembolie (VTE) oder einen hyperkoagulierbaren Zustand haben.
CHIRURGISCHER VERSCHLUSS DES PFO
Für Patienten im Alter von 60 Jahren, die einen ischämischen Schlaganfall erlitten haben und ein PFO ohne andere offensichtliche Ursache für den Schlaganfall aufweisen und bei denen gleichzeitig eine Indikation für eine Herzoperation besteht, kann der chirurgische Verschluss des PFO zur Vorbeugung eines sekundären Schlaganfalls mittels Standard- oder minimalinvasiver Techniken eine Alternative zum perkutanen PFO-Verschluss sein. Die meisten offenen Herzoperationen werden durch einen Schnitt über die gesamte Länge des Brustbeins (Sternum) durchgeführt. Operationen am offenen Herzen erfordern den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine, die vorübergehend die Funktion des Herzens übernimmt. Derzeit wird nur selten eine Operation zum Verschluss eines PFO durchgeführt.
Hub
TV
Anatomical overview of the heart
Webinar PFO closure in patients >60 Years
LAAO Summit - Imaging debate: Mini TEE
LAAO Summit - New data & future trials
LAAO Summit - Debate: Factor XI inhibitors
LAAO Summit - Debate: Factor XI inhibitors
LAAO Summit - Imaging debate: TEE
LAAO Summit - Imaging debate: ICE
LAAO Summit - Pre-procedural imaging
LAAO Summit - LAA anatomy focusing
- Kent DM, Thaler DE. Is patent foramen ovale a modifiable risk factor for stroke recurrence? Stroke. 2010;41(10 Suppl):S26–30. doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.595140.
- Messé SR, Gronseth GS, Kent DM, et al. Practice advisory update summary: patent foramen ovale and secondary stroke prevention. Neurology. 2020;94(20):876–885.
doi.org/10.1212/WNL.0000000000009443. - Homma S, Sacco RL. Patent foramen ovale and stroke. Circulation. 2005;112(7):1063–1072. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.104.524371.
- Mojadidi MK, Zaman MO, Elgendy IY, et. al. Cryptogenic stroke and patent foramen ovale. J Am Coll Cardiol. 2018;71(9):1035–1043.
doi.org/10.1016/j.jacc.2017.12.059. - Saver JL. Clinical practice. Cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2016;374(21):2065–2074. doi.org/10.1056/NEJMcp1503946.
- Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. AHA/ASA guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160–2236. doi.org/10.1161/STR.0000000000000024.
- Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, et al. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in cryptogenic stroke study. Circulation. 2002;105(22):2625–2631. doi.org/10.1161/01.CIR.0000017498.88393.44.
- Elgendy AY, Saver JL, Amin Z, et al. Proposal for updated nomenclature and classification of potential causative mechanism in patent foramen ovale-associated stroke. JAMA Neurol. 2020;77(7):878–886. doi.org/10.1001/jamaneurol.2020.0458.
- Pristipino C, Sievert H, D’Ascenzo F, et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. EuroIntervention.
2019;14(13):1389–1402. doi.org/10.4244/EIJ-D-18-00622. - Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke.
2014;45:2160–2236. doi.org/10.1161/STR.0000000000000024. - Diener H-C, Sacco RL, Easton JD, et al. Dabigatran for prevention of stroke after embolic stroke of undetermined source. N Engl J Med. 2019;380(20):1906–1917. doi.org/10.1056/NEJMoa1813959
- Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. N Engl J Med. 2017;377:1022–1032. doi.org/10.1056/NEJMoa1610057.
- Kasner SE, Rhodes JF, Andersen G, et al. Five-year outcomes of PFO closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2021;384(10):970–971. doi.org/10.1056/NEJMc2033779.
- Mas J-L, Derumeaux G, Guillon B, et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. N Engl J Med. 2017;377(11):1011–1021. doi.org/10.1056/NEJMoa1705915.
- Kavinsky CJ, Szerlip M, Goldsweig AM, et al. SCAI guidelines for the management of patent foramen ovale. JSCAI. 2022;1(4)100039. doi.org/10.1016/j.jscai.2022.100039.
- Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7):e364–e467. doi.org/10.1161/STR.0000000000000375.
- Diener H-C, Akagi T, Durongpisitkul K, et al. Closure of the patent foramen ovale in patients with embolic stroke of undetermined source: a clinical expert opinion and consensus statement for the Asian-Pacific region. Int J Stroke. 2020;15(9):937–944. doi.org/10.1177/1747493020941658.
- The Japan Stroke Society, The Japanese Circulation Society, and Japanese Association of Cardiovascular Intervention and Therapeutics Guidance on Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale (PFO) in Cryptogenic Stroke Patients. pfo-council.jp/publications/ (accessed April 2023).
- Diener H-C, Grau A, Baldus S. Cryptogenic stroke and patent foramen ovale (abridged and translated version). Neurol Res Pract. 2019;1(1):1–10.
doi.org/10.1186/s42466-019-0008-2. - Kuijpers T, Spencer FA, Siemieniuk RAC, et. al. Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation therapy alone for management of cryptogenic stroke? A clinical practice guideline. BMJ. 2018;362:k2515. doi.org/10.1136/bmj.k2515.
- Wein T, Lindsay MP, Côté R, et. al. Canadian stroke best practice recommendations: secondary prevention of stroke, sixth edition practice guidelines, update 2017. Int J Stroke. 2018;13(4):420–443. doi.org/10.1177/1747493017743062.