Bei Patienten im Alter von 18-65 Jahren, die einen kryptogenen ischämischen Schlaganfall, einen kryptogenen Schlaganfall, eine TIA oder eine systemische Embolie erlitten haben, von der man annimmt, dass sie sekundär auf ein PFO zurückzuführen ist, weil keine anderen Ursachen vorliegen:

Perkutanen PFO-Verschluss empfehlen

Empfehlung: Bei Patienten zwischen 18 und 60 Jahren mit einem vorangegangenen PFO-assoziierten Schlaganfall empfiehlt das SCAI-Leitliniengremium den PFO-Verschluss anstelle einer alleinigen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (starke Empfehlung, mäßige Sicherheit der Evidenz).

Diese Empfehlung ist unabhängig von der Anatomie des Patienten (d. h. Vorhandensein von ASA, Größe des Shunts). Ein RoPE-Score (Risk of Paradoxical Embolism, Risiko einer paradoxen Embolie) von ≥ 7 kann Patienten identifizieren, die wahrscheinlich einen größeren Nutzen aus dem PFO-Verschluss ziehen.

Diese Leitlinien wurden vom SCAI unter Beteiligung der American Academy of Neurology (AAN) entwickelt.

Empfehlung: Bei Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahren mit einem nicht-lakunären ischämischen Schlaganfall unklarer Ursache ist es trotz gründlicher Untersuchung und einem PFO mit anatomischen Hochrisikomerkmalen sinnvoll, zur Verhinderung eines erneuten Schlaganfalls den Verschluss mit einem Transkatheter und eine langfristige Thrombozytenaggregationsbehandlung der alleinigen Thrombozytenaggregationsbehandlung vorzuziehen. (Empfehlungsgrad 2b, Evidenzgrad B-R).

Empfehlung: Bei Patienten unter 60 Jahren mit einem PFO und einem embolisch erscheinenden Infarkt, bei dem kein anderer Schlaganfallmechanismus festgestellt wurde, kann der Arzt den Verschluss empfehlen, nachdem er die potenziellen Vorteile (absolute Verringerung des Schlaganfallrisikos um 3,4 % nach 5 Jahren) und Risiken (periprozedurale Komplikationsrate von 3,9 % und erhöhte absolute Rate an nicht-periprozeduralen Vorhofflimmern von 0,33 % pro Jahr) erörtert hat.

Da die meisten Erkenntnisse über den PFO-Verschluss von kaukasischen Patienten stammen, wurde von klinischen Experten aus dem asiatisch-pazifischen Raum eine Konsenserklärung erarbeitet, die die spezifischen Schlaganfall- und Blutungsmerkmale asiatisch-pazifischer Patienten und den spezifischen asiatisch-pazifischen Kontext berücksichtigt.

Zu den wichtigsten Aspekten dieser Konsenserklärung gehören:

1. Bezüglich der Indikationen für den PFO-Verschluss sollten die internationalen/globalen Richtlinien befolgt werden.
2. Stellen Sie sicher, dass Patienten mit einem kürzlich aufgetretenen embolischen Schlaganfall unbestimmter Ursache (ESUS) auf ein PFO untersucht werden, und zwar mit bildgebenden Verfahren, die im Krankenhaus leicht verfügbar sind und für die das Personal am besten ausgebildet und erfahren ist, z. B. transthorakale Echokardiographie (TTE), transkranieller Kontrastdoppler (TCD), transösophageale Echokardiographie (TEE), intrakardiale Echokardiographie (ICE). Die Kontrastmittel-TCD ist im asiatisch-pazifischen Raum weit verbreitet und kann als erstes Screening-Instrument eingesetzt werden, gefolgt von einer Bestätigung mittels TEE oder TTE mit Blasenkontrastmittel.
3. ESUS-Patienten mit signifikantem PFO sollten sich so früh wie möglich einem PFO-Verschluss unterziehen.

Es wurde betont, dass klinische Beweise für die oben genannten Aspekte bei asiatisch-pazifischen Patienten gesammelt werden sollten.

Die Japan Stroke Society, die Japanese Circulation Society und die Japanese Association of Cardiovascular Intervention and Therapeutics haben sich zusammengetan, um die Erkenntnisse über den PFO-Verschluss zu überprüfen und folgende Empfehlungen für die Auswahl geeigneter Patienten für den PFO-Verschluss abzugeben:

Indikationskriterien für den perkutanen PFO-Verschluss zum Zweck der Schlaganfallprävention:

1. Unerlässliche Bedingung: Die Durchführung des Eingriffs wird in Betracht gezogen, wenn alle unten beschriebenen Punkte erfüllt sind:
   1. Patienten, die die Diagnosekriterien für einen PFO-bedingten kryptogenen Schlaganfall erfüllen
   2. Patienten, bei denen eine antithrombotische Therapie während eines bestimmten Zeitraums nach Durchführung des perkutanen Verschlusses durchgeführt werden kann
   3. Patienten, die grundsätzlich <60 Jahre alt sind
   4. Patientinnen, die nicht schwanger sind oder innerhalb eines Jahres nicht schwanger werden wollen
2. Bedingung für die Empfehlung: Die Durchführung des Eingriffs wird empfohlen, wenn alle vorgenannten Punkte und die nachfolgend beschriebenen Punkte erfüllt sind:
   1. Vorhandensein eines PFO mit hohem Risiko in Bezug auf Funktion/Anatomie wie z. B.:
      1. Großes Volumen des Shunts
      2. Begleitendes Vorhofseptumaneurysma (ASA)
      3. Begleitende Eustachische Klappe (EV)
      4. Begleitendes Chiari-Netzwerk
      5. Rechts-Links-Shunt in Ruhe gefunden (ohne Valsalva-Manöver)
   2. Auftreten der oben genannten Art von kryptogenem Schlaganfall während einer ordnungsgemäß durchgeführten antithrombotischen Therapie.

Ein interventioneller PFO-Verschluss sollte bei Patienten im Alter von 16 bis 60 Jahren (nach umfassender neurologischer und kardiologischer Diagnostik) mit einem kryptogenen ischämischen Schlaganfall in der Vorgeschichte und einem offenen Foramen ovale mit einem mäßigen oder ausgedehnten Rechts-Links-Shunt durchgeführt werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad I).

Bei Patienten unter 60 Jahren, die einen kryptogenen ischämischen Schlaganfall erlitten haben, von dem angenommen wird, dass er sekundär auf ein PFO zurückzuführen ist (da keine anderen Ursachen vorliegen):

• Starke Empfehlung - bei Patienten, bei denen eine Antikoagulation kontraindiziert ist oder abgelehnt wird - PFO-Verschluss + Thrombozytenaggregationshemmer gegenüber Thrombozytenaggregationshemmer allein
• Schwache Empfehlung - bei Patienten, die für alle Optionen offen sind - PFO-Verschluss + Thrombozytenaggregationshemmer gegenüber Antikoagulanzien-Therapie
• Schwache Empfehlung - bei Patienten, bei denen ein Verschluss kontraindiziert ist oder abgelehnt wird - für eine gerinnungshemmende Therapie gegenüber einer Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie

Bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit einem kürzlich aufgetretenen ischämischen Schlaganfall oder einer TIA, der/die auf ein PFO zurückzuführen ist, wird der PFO-Verschluss in Kombination mit einer langfristigen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie gegenüber einer alleinigen antithrombotischen Langzeittherapie empfohlen, sofern alle folgenden Kriterien erfüllt sind: (Evidenzgrad A):

1. Alter 18-60 Jahre;
2. Die Diagnose des Index-Schlaganfalls wird durch bildgebende Verfahren als nicht-lakunärer embolischer ischämischer Schlaganfall oder als TIA mit positiver Neurobildgebung oder kortikalen Symptomen bestätigt;
3. Der Patient wurde von einem Neurologen oder Kliniker mit Schlaganfall-Expertise untersucht, und das PFO wird nach einer gründlichen ätiologischen Untersuchung zum Ausschluss alternativer Ätiologien als wahrscheinlichste Ursache für den Index-Schlaganfall angesehen.